2025佛医保报销特别约定
1.结算顺序
“健康·佛医保”待遇结算在参保人享受基本医疗保险、大病保险（包括不仅限于城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、职工大病保险或其他同类型相关医保政策）和其他医疗保障待遇报销后进行。若参保人未经基本医疗保险、大病保险、其他医疗保障待遇（如符合相关待遇）报销的，本产品不承担保险责任。
2.待遇核算
（1）本细则待遇核算先按各项待遇纳入范围统计相关费用，再按约定的具体纳入比例核算最终纳入金额。
（2）本细则中医保目录范围内的合规医疗费用纳入范围费用与大病保险纳入保障范围费用不重复累计；参保人享受其他医疗保障待遇的，在扣除对应其所有医保待遇报销金额后的剩余部分费用后，按其参保地基本医保目录内外费用（医保目录认定标准以就医地医保的报销范围及结算结果为准）占比进行区分，医保目录内费用纳入待遇一，医保目录外费用纳入待遇二，再分别按待遇一与待遇二的年度起付标准、报销比例、年度最高报销限额进行核算。
（3）对于连续参保的参保人员，入院时间和出院时间横跨两个保单年度的，其同一次就医的医疗费用按出院日期时的待遇细则规定享受待遇。
（4）对于非连续参保的参保人员，入院时间和出院时间横跨两个年度的，其同一次就医的医疗费用按出院日期时的待遇细则规定享受待遇（不重复享受上一年度待遇），并按照本投保年度实际住院天数（自本年度投保生效日开始计算）在该次住院总天数的占比核定待遇纳入金额（出院日不计入住院天数）。
（5）其他统筹地参加基本医疗保险参保人员待遇核算按照佛山市职工医保待遇、大病保险与其他医疗保障待遇（不含医疗救助待遇）规定模拟报销套算。
参保人基本医保、大病保险等医疗保障待遇高于本市模拟报销套算的，在参保人享受其参保地医疗保障待遇的基础上享受“健康·佛医保”待遇。
参保人基本医保、大病保险等医疗保障待遇低于本市模拟报销套算的，按照模拟报销套算后剩余部分再享受“健康·佛医保”待遇。
其中，医保目录认定标准按以下规定执行：
①在就医地定点医疗机构就医且完成医保联网“一站式”结算的，以就医地医保的报销范围及结算结果为准。
②未联网“一站式”结算返回参保地零星报销的，按参保人参保地医保的报销范围及结算结果为准。
（6）在其他统筹地参加基本医疗保险的参保人异地就医（指在非参保地就医）按本细则相关规定执行，本细则未明确的内容，按国家、省、市的相关规定执行。
（7）本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗，城市定制型补充医疗保险、工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付的费用补偿金额不超过参保人医保结算单或特定病种自费药购药发票上所列的个人实际支出的医疗费用。
3.参保管理
（1）本细则中参保地是指参保人基本医疗保险参保关系所在地市（含直辖市、计划单列市和副省级城市）。保险期间内，参保人的基本医疗保险关系发生迁移的，参保人在当投保年度中发生的在本细则约定范围内的合规医疗费用，按医保结算单上所属参保地进行待遇结算。
（2）本产品仅承担参保人在基本医疗保险待遇生效期间发生的保险责任，参保人从享受基本医疗保险待遇之日起同时享受“健康·佛医保”待遇，参保人停止享受基本医疗保险待遇，同时停止享受“健康·佛医保”待遇。
4.索赔时效
佛山市城市定制型商业医疗保险待遇补偿费用自参保人知道或应当知道保险事故发生之日起2年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。
