《关于印发成都市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》的政策解读

　　一、起草背景及过程

　　2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，提出改进职工医保个人账户计入办法，增强门诊共济保障功能。2021年12月，四川省政府办公厅发布《关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(川办发〔2021〕85号)，要求各级人民政府结合实际细化政策措施，确保在2022年10月底前出台实施细则，2023年1月开始施行。

　　四川按照“先行试点、适时扩面、全面实施”的原则，逐步扩大定点医药机构范围。首批省本级职工门诊统筹定点医疗机构名单如下，具体可咨询省医保事务中心028-86523372。

　　同时，省本级互认成都市门诊统筹定点医疗机构范围(即省本级参保人员可在成都市门诊统筹定点医疗机构门诊统筹就医)。

　　应注意，试点期间并不是所有的定点医药机构都纳入了普通门诊统筹保障管理。

　　首批省本级职工医保门诊统筹定点医疗机构名单(陆续更新中)

　　职工医保门诊费用起付线是每次就医都扣一次吗?

　　答：不是，职工医保门诊费用起付线一年度只计一次。

　　第一次门诊就医合规费用未达到起付线，第二次会自动累计吗?还是需要自己怎么操作?

　　答：系统会自动累计，个人无需操作。

　　拓展阅读：普通门诊起付线

　　职工医保普通门诊费用统筹保障待遇按自然年度设起付线和年度支付限额

　　一个自然年度内累计计算，在职职工起付线200元、退休人员150元;

　　支付比例为三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点;

　　城镇职工医疗保险待遇支付范围是?

　　☑住院医疗费用;

　　☑因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用;

　　☑因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用;

　　☑门诊抢救无效死亡发生的医疗费用;

　　☑入院前3日内的阳性特殊检查费用;

　　☑住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用;

　　☑因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

　　职工门诊共济以后医保卡还能不能给家人用?家人购买药品也会享受报销吗?

　　可以的

　　这次改革实现了参保职工本人享受统筹基金社会“大共济”，参保职工本人及家庭成员享受个人账户“小共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障，参保职工本人使用统筹基金报销;“小共济”就是家庭范围内共济，共济使用参保职工个人账户。

　　职工医保个人账户除参保人员本人可以按规定使用外，还可用于支付家庭成员(子女、配偶和父母)政策范围内的医药费，以及参加居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的费用。

　　根据最新《成都市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》：2023年1月1日起成都职工医保个人账户将实现家庭共济。具体如下：

　　第五条个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

　　个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

　　不能报销职工医保门诊，学生儿童(含新生儿、大学生)参加的是成都市城乡居民医保，不是城镇职工医保。但可以报销居民医保门诊费用

　　城乡居民医保参保人在门诊统筹医疗机构(公益性基层医疗机构，一般是乡镇卫生院或社区卫生服务中心)发生的符合门诊统筹支付范围内的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按60%的比例支付，一个保险有效期内报销不超过200元。

　　大学生

　　大学生在首诊医疗机构(多数为校医院)产生的门诊费用可以报销60%，一个保险有效期内报销不超过500元。

　　异地就医报销范围?

　　参保人员在异地(不含国外和港、澳、台地区)医保定点医疗机构产生的符合医保报销范围的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用。

　　异地就医直接结算范围对象

　　参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医直接结算。

　　(一)异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员。

　　自贡市首批职工医保门诊统筹定点零售药店名单

　　2023年起，四川省本级和成都市医保参保职工门诊看病可报销，点击查看政策原文

　　热点问答如下：

　　问：我是灵活就业人员，包括在这个政策范围内吗?

　　答：无论是灵活就业人员还是其他，只要参加的是四川省职工基本医保，都适用于本政策。

　　问：我是农民，参加了居民医保，能不能享受这项政策?

　　答：城乡居民基本医保参保人员不能同时参加职工基本医保。城乡居民基本医保在2017年就已经建立了普通门诊统筹保障制度，您(在待遇享受期内)可以正常地享受相关的政策。